Protocole-âge 

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Cette page est distinée aux personnels médicaux et paramédicaux , aux  pharmaciens et aux internes  impliqués dans la prise en chage de la personne âgée malade et fragile .Des protocoles simples et pratiques sont à votre disposition ,ils sont conçus pour vous et selon l'HAS .

LE SOMMAIRE

  1.  les anticoagulants :
  • -  AVK
  • -  Calciparine
  • -  Héparine non fractionnée
  • - lovenox
  • -  AOD
  1. Protocole de recherche d’Hypotension orthostatique :
  2. CAT devant une Hyperthermie
  3. hygiène bucco-dentaire
  4. Chutes
  5. Constipation
  6. Déshydratation
  7. Dénutrition
  8. Douleur
  9. escarres
  10. protocole Novorapid
  11. Protocoles SAP d’insuline
  12. Hypoglycémie
  13.  Incontinence urinaire
  14.  incontinence fécale
  15. Agitation et agressivité

 

 

                            1)-  LES ANTICOAGULANTS   

 A)- Les AVK : précaution d’emploi

Connaitre l’INR cible en fonction de l’indication et le faire figurer sur le dossier médical du patient ou sur son carnet de suivi.

L’alimentation doit être équilibrée :

  • Il faut éviter l’alcool
  • Il faut repartir de manière régulière et sans excès : les légumes type brocolis, laitue, épinard, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles.
  1. Les indications des AVK (les anti-vitamines K) :

Pathologies

Durée de traitement

INR cible

TVP et embolie pulmonaire

3 à 6 mois

2.5

Prothèse valvulaire tissulaire

3 mois post opératoire

2 -3

Fibrillation auriculaire

Long cours

2.5

IDM compliqué, valvulopathie

Long cours

2.5

Prothèse valvulaire mécanique

Long cours

2.5 à 3.5

 

  1. Les  Contre indications formelles :
  • Aspirine à forte dose, miconazole (daktarin), AINS pyrazolés, voies IM et intra articulaires.
  • Consulter le VIDAL devant toute Modification des prescriptions médicamenteuses.

 

  1.  Interférences médicamenteuses :

Potentialisation des AVK

Inhibition des AVK
  • Cyclines, céphalosporines, péni, neomycine, mitronidazole, fluconazole,kétaconazole.
  • AINS ; Aspirine
  • Sulfamides hypoglycémiants
  • Tricycliques, chlorpromazine
  • Allopurinol
  • Quinine
  • Hormones thyroïdiennes
  • Amiodarone
  • Sérotoninergiques
  • Huile de paraffine
  • Clofibrate
  • Paracétamol

 
  • Barbituriques
  • Antiépileptiques
  • Rifampicine
  • Cholestyramine
  • Pansement gastro intestinaux
  • Œstrogène

 

 

 

 

 

  1. Surdosage asymptomatique : il faut toujours contrôler l’INR le lendemain après ajustement.

INR mesuré

INR cible < 3

INR cible > 3

INR ≤ 3.5

Adaptation de la posologie

Rien à faire

4 < INR ≤ 6

Il faut sauter une prise

Adaptation posologie

6

Arrêt du traitement, 1 à 2mg de VIT K par voie orale

Saut d’une prise, et avis spécialisé

INR > 10

Arrêt du traitement ,5 mg de VIT K par voie orale

Avis spécialisé

 

  1. Surdosage symptomatique : hémorragie Grave

(Nécessitant une transfusion ou un geste hémostatique, retentissement hémodynamique, localisation engageant le pronostic vital ou fonctionnel) = un objectif INR < 1.5 = prise en charge hospitalière = PPSB + Vit k en intraveineuse.

Le PPSB : l’action du PPSB est immédiate mais limitée dans le temps (6 heures),il est exprimé en UI équivalent facteur IX. La vitamine K ne doit pas être oubliée lors de l’administration de PPSB pour prendre le relai. Ne pas oublier INR de 6 à 8 h après administration de PPSB (relais entre PPSB et Vit K).

 

Produit

Posologie

Administration

Délai  d’action 

Durée d’action

PPSB

1ml/kg ou 30 ui/kg

IVDL 15 mn

immédiat

 6 heures

VIT K

2.5 à 10 mg

PO/IVDL 1heure

 6 heures

prolongée

 

PPSB : sigle m .pour Prothrombine Proconvertine (facteur) Stuart (facteur anti hémophilique) B.

C’est un médicament dérivé du sang contenant quatre facteurs de la coagulation (prothrombine (II), Proconvertine(VII), facteur Stuart(X), et facteur anti hémophilique B(IX).  

 

  1. les différents AVK commercialisés en France  et en Algérie, Maroc et Tunisie.
  • Acénocoumarol (SINTROM 4 mg et MINISINTROM  1mg)
  • Fluindione (PREVISCAN  20 mg)
  • Warfarine (COUMADINE 2 et 5 mg)

                                                                                                        Docteur Madani – Ali , gériatre

 

                                                                   

  B)- PROTOCOLE CALCIPARINE

  1. Initiation du traitement : 
  • A dose préventive :

Calciparine 0.2 ml X 2/J en sous cutanée, sans surveillance du TCA.

  • A dose curative :

500 UI/kg/24 h

En deux injections /24 h sans jamais dépasser 0.6 ml par injection, sinon faire un schéma en 3 injections /24 h

Contrôle du TCA après la deuxième injection à l’instauration du traitement :

  • Soit 4 h après si le schéma est en 3 injections /24 h
  • Soit  6 h après si le schéma est en 2 injections/24 h

Equivalences :

  • 25000 UI  = 1 ml
  • 12500 UI  = 0.5 ml
  • 7500 UI    = 0.3  ml
  • 5000  UI    = 0.2 ml
  1. Surveillance du traitement :

A dose curative, soit un objectif thérapeutique TCA entre 2 et 3

Si traitement équilibré (objectif thérapeutique atteint) → TCA toutes les 24 h.

Si traitement non équilibré → contrôle du TCA à réaliser après la 2ème injection modifiée.

  • Soit 4 h après si le schéma est en 3 injections / 24 h.
  • Soit 6 h après si le schéma est en 2 injections / 24 h.
  1. Si TCA malade < 2 X TCA témoin :

→ augmenter la dose par injection de 0.1 ml, à partir de l’injection suivante.

Ne pas dépasser 0.6 ml par injection, lors de l’augmentation par des  doses de plus de 0.6 ml en 2 injections / 24 h, passer à un schéma en 3 injections /24 h.

Soit si Calciparine  0.6 ml X 2/J, ne pas faire Calciparine 0.7 ml X 2 /24 h, mais faire Calciparine 0.4 ml X 3 /J.

  1. Si TCA malade entre 2 et 3 X TCA témoin :

→ poursuivre à la même dose

  1. Si TCA malade entre 3 et 4 X le TCA témoin :

→ Diminuer la dose par injection de 0.1 ml à partir de l’injection suivante.

  1. Si TCA malade > 4 X TCA témoin :

→ Ne pas faire l’injection suivante, puis reprendre en diminuant la dose par injection de 0.2 ml.

 

Exemples :

Dose initiale Calciparine 0.4 ml X 2 /J et TCA témoin = 30

Si  TCA malade < 60 → faire 0.5 ml X 2 /J

Si TCA malade 60 < TCA < 90 → faire 0.4 ml 2 X /J

Si TCA malade 90 < TCA < 120 → faire 0.3 ml 2x /J

Si TCA malade > 120  → ne pas faire l’injection suivante et reprendre à 0.2 ml X 2 /J

 

Remarque :

Pour repasser d’un protocole à 3 injections à 2 injections :

  • Calci  0.2 ml X 3/J, et si TCA > 120 → ne pas faire l’injection suivante, puis reprendre à 0.2 ml X 2/J

Si TCA entre 90 et 120 →faire 0.3 X 2/J

  • Calci 0.3 ml X 3 /J : si TCA > 120 → ne pas faire l’injection suivante, reprendre 

À 0.3 x 2/J.

 

 

                                                                    Docteur Madani –Ali  gériatre

 

 

C)- L’héparine non fractionnée (HNF)

           SAP d’HEPARINE

  

 Le  bolus d’héparine de 50 à 100 UI /kg  en IVD continue à la SAP ou seringue électrique de 500 UI/kg/24 h (20 UI /kg /h).

                     

  1. Préparation :

1 flacon d’héparine (250 mg = 5ml = 25000 UI)

55 ml d’eau pour préparation injectable, Q.S.P 60 ml.

  • Faire une purge systématique de 2 ml avec le prolongateur.
  • Exemple de débit :

               300 mg d’héparine /24 h →débit 3ml / h

                240 mg d’héparine /24 h →débit 2.4 ml / h

                  Soit 1 ml  = 4.16 mg d’héparine

 

  1. Adaptation en fonction du TCA :
  • La SAP est instaurée par le médecin en prescrivant la dose initiale.
  • Le TCA de contrôle est effectué 4 h plus tard et adapté selon le protocole suivant :

 

Si  TCA < 40 augmenter de 10 mg /6 heures.

Si 40 < TCA < 60 augmenter de 5 mg /6 heures.

Si 60 < TCA < 90 laisser à la même dose.

Si 90 < TCA < 110 diminuer de 5 mg/ 6 heures.

Si TCA > 110 arrêter la SAP pendant 30 mn puis reprendre en diminuant de 10 mg /6 heures.

  • Après chaque changement de dose, contrôle le TCA 4 h après et réadapter en fonction du protocole.
  • Si la dose est inchangée (60 < TCA < 90), contrôler le TCA 12 h après.

                                                                                                                     

                                                                                              Docteur Madani Ali gériatre

 

 

D)- PROTOCOLE D’ADAPTATION

     DE LA POSOLOGIE DU LOVENOX

La dose préventive est de 0.4 ml par 24 h en sous cutanée, seulement si la clairance de la créatinine est > 30 ml/mn. Et contrôle plaquettaires 2 fois par semaine pour la dose préventive et curative

La dose hypo-coagulante (schéma de 2 injections / 24 h en sous cutanée).

  1. Surveillance : dosage de l’activité anti –Xa 4 heures après la 3ème  injection.
  2. Objectif : activité anti –Xa  entre 0.5 et 1.
  3. Conduite à tenir :
  • Activité anti-Xa entre 0.5 et 1 : poursuivre le lovenox à la même posologie.
  • Activité anti -Xa < O.5 : augmentation de la posologie du lovenox de 0.1 ml par injection dès l’injection suivante, nouveau contrôle de l’activité anti –Xa à prévoir (4 h après 3ème injection à posologie modifiée).

Exemple : lovenox 0.5 ml  x  2/24 h et activité anti-Xa  est < 0.5 →passer au lovenox à 0.6 ml x 2/24 h.

  • Activité anti-Xa  > 1 : diminution de la posologie du lovenox de 0 .1ml par injection dès l’injection suivante, un nouveau contrôle de l’activité anti-Xa à prévoir (4 heures après 3ème injection à posologie modifiée)

Exemple : lovenox 0.5 ml x 2 /24 h et activité anti-Xa > 1 → passer à lovenox 0.4 ml x2/ 24 h                                                                            

                                                                              Docteur Madani Ali gériatre

 

         E)- LES NACOS OU AOD :

   Nouveaux anticoagulants sur le marché

Trois NACOS sont arrivés en force sur le marché français :en algerie et au maroc et en tunesie

-le Rivaroxaban (Xarelto®) et l'apixaban (Eliquis®), qui sont des inhibiteurs directs du  facteur Xa de la coagulation

 - le Dabigatran (Pradaxa®), un inhibiteur direct de la thrombine (ou facteur IIa).

 

A)-Le pradaxa (dabigatran)

           1)-PRADAXA 75 mg et 110 mg gélules sont indiqués dans la prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez  les patients adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou.
          2)- PRADAXA 110 mg et 150 mg gélules sont indiqués en prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique (ES) chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :

  • Antécédent d'AVC, d'accident ischémique transitoire ou d'embolie systémique.
  • Fraction d'éjection ventriculaire gauche < 40 %.
  • Insuffisance cardiaque symptomatique, classe >= 2 New York Heart Association (NYHA).
  • Age >= 75 ans.
  • Age >= 65 ans associé à l'une des affections suivantes : diabète, coronaropathie ou hypertension artérielle.

 

  B)-ELIQUIS 2,5 mg (apixaban)                 

                          Est indiqué :

  • en prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou ;
  • en prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT) ; âge >= 75 ans ; hypertension artérielle ; diabète ; insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA >= II). 

 C)-XARELTO  (rivaroxaban) :

 

1)- XARELTO 10 mg comprimé pelliculé est indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d'une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou).
 

2)- XARELTO 15 mg et 20 mg comprimés pelliculés

                 Sont indiqués :

  • en prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels qu'insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge >= 75 ans, diabète, antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire.
  • dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives sous forme de TVP et d'EP chez l'adulte.

3)- XARELTO 2,5 mg comprimé pelliculé, coadministré avec de l'acide acétylsalicylique (AAS) seul ou avec de l'AAS plus du clopidogrel ou de la ticlopidine, est indiqué pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients adultes suite à un syndrome coronarien aigu (SCA) avec élévation des biomarqueurs cardiaques.

 

                                                                                     Docteur Madani-ali ,Gériatre

 

 

2) PROTOCOLE DE RECHERCHEDE L'HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

  1. Qu'est-ce que c'est ?

L'hypotension orthostatique est définie par une baisse de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position debout. Cette baisse est due à une anomalie du réflexe naturel d'adaptation de la tension artérielle.

  1. Les causes et facteurs de risque :
  1. La prise en charge :
  • Arrêt du médicament responsable ou l’adapter ;
  • Des conseils hygiéno-diététiques : se lever lentement, éviter la position allongée trop longtemps, éviter les anxiolytiques et l'alcool ;
  • Le port de bas à varices remontant jusqu'à la ceinture ;
  • Un régime riche en sel ;
  • L'élévation de la tête du lit ;
  • En l'absence de contre-indications, un traitement par fludrocortisone est prescrit ;
  • Dans les cas sévères, certains médicaments peuvent être proposés : éphédrine , lévodopa ;
  • Le traitement de la cause lorsqu'il est possible.
  1. En pratique
  • Quand : après prescription médicale
  • Mise en œuvre :
  1. TA au repos depuis 10 min en positon couchée
  2. TA immédiate au lever
  3. TA  au debout  de 1 mn de station débout
  4. TA au debout  de 3 mn de station débout
  5. TA au debout  de  5 mn de station débout  
  • CAT si positive : (si perte de 20 mm hg de TA systolique entre TA couchée et une TA suivantes, ou perte de 10 mmhg de la TA diastolique entre TA couchée et une des suivantes) →voir prise en charge

                                                                                                                     

                                                                                                                   Docteur Madani-Ali Gériatre


                                    L'hyperthermie du sujet âgé

 A) Devant une  hyperthermie ≥ 38.5

1.       Alerter le médecin traitant ou le médecin responsable.

2.       Prendre les constantes : TA, pouls, saturation (Sa02),température,

3.       Réaliser des prélèvements bactériologiques avant toutes antibiothérapies :

-         les hémocultures

-         BU voir un ECBU (en instillant un peni flow si patient masculin, un sondage évacuateur chez les patientes compliquées ou incontinentes ou si un doute sur une rétention urinaire aigue.

-  ECBC si signes respiratoires (toux, encombrement, dyspnée, désaturation).

-  Instaurer 1 g de Perfalgan chaque 8 heures et une voie d'abord avec 500  glucosé en IV  en attente par exemple.

B) Dans tous les cas et si persistance de l'hyperthermie :

1. Assurer une bonne aération de la chambre et découvrir le patient.

2.  Surveiller et stimuler l'hydratation du patient

3. Utilisation l'intérêt d'une vessie de glace

                         

                                                                                                                           Dr Madani gériatre